Ficha de InscriçãoNome: _____________________________________________________________
Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino
Orientação Sexual ( ) Homossexual ( )Bissexual ( ) Heterossexual
Identidade de Gênero: ( ) Travesti ( ) Transexual ( ) Outra
Raça/Etnia ( ) Negra ( ) Branca ( ) Pardo ( )Indígena ( ) Outra
6. Participa de alguma ONG: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? ______________________________________________________________
Endereço da ONG para correspondência:
Rua: ____________________________________ Nº: ________ Complemento: _________________
Bairro: _______________ Cidade: ______________________ Estado (UF): ___ CEP: _______-___
Telefone: ( ) Fax: ( ) E-mail:
Nome (conforme RG):
Nome para crachá (se for diferente):
RG Nº CPF Nº
Endereço para correspondência (se diferente do endereço da ONG):
Rua: _______________________________ Nº: ________ Complemento: _____________________
Bairro: _______________ Cidade: ______________________ Estado (UF): ___ CEP: _______-___
Telefone fixo: ( ) Celular: ( ) Fax: ( ) E-mail:
Tem necessidades especiais que requeiram providências da Organização do evento? (Ex. cadeira de rodas...)
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Observação: Os(as) participantes são responsáveis pelos seus medicamentos, caso usem algum medicamento especial, durante todo o período do Encontro.
7. Natureza da bolsa solicitada (marque as opções apropriadas)
( ) passagem aérea
( ) hospedagem
( ) alimentação
8. Com quais despesas você poderá arcar/obter apoio de outras fontes? (marque as opções apropriadas)
( ) passagem
( ) hospedagem
( ) alimentação
9. Gostaria de apresentar algum trabalho. Qual?
